RICHIESTA AUTORIZZAZIONE USO DEL MEZZO PROPRIO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO
								____________________________________

Il/la sottoscritt __ _________________________________________________________________________
In servizio presso _________________________________________________________________________
(indicare il plesso, solo in caso di sede distaccata)
CHIEDE
l’autorizzazione all’uso del mezzo proprio per la seguente missione:
Destinazione	___________________________________________________________________________
Tipo di attività	___________________________________________________________________________
		___________________________________________________________________________
		___________________________________________________________________________
Periodo		___________________________________________________________________________
A tal fine dichiara (barrare la voce richiesta)

La località meta della missione non è servita da mezzi pubblici

Gli orari dei mezzi pubblici sono incompatibili con lo svolgimento della missione

Altro motivo
Il richiedente con la presente solleva l’Amministrazione da qualsiasi responsabilità derivante dall’uso del mezzo proprio durante il periodo dell’incarico ricevuto.

Data _____________________			Firma _________________________________

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
VISTA la normativa vigente sulle missioni del personale statale. CONSIDERATO che il rilascio della presente autorizzazione è soli fini assicurativi (rif. prot. n. 7189 del 21/6/2010 U.S.R. Veneto)

       

       

AUTORIZZA			NON AUTORIZZA
Il/la Sig./ra _______________________________________________ a servirsi del proprio mezzo di trasporto per la missione richiesta e descritta sopra.
Luogo e data ____________________	     				IL DIRIGENTE SCOLASTICO
									______________________