AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO							           ________________________________________

Oggetto: richiesta autorizzazione esercizio della libera professione, o conferimento di incarico occasionale, 
		per l’anno scolastico ______/_______

_l_ sottoscritt __   __________________________________________________________________________ 
in servizio presso questo Istituto presso la sede di ________________________________________________

       

(indicare il plesso)
in qualità di:	      Docente	         ATA

       

       

Assunto a tempo:              indeterminato	           determinato	   altro ______________________________
chiede

l’autorizzazione:

all’esercizio della libera professione in qualità di  _________________________________________
allo svolgimento di un incarico occasionale in qualità di ____________________________________
A tale scopo, sotto la propria responsabilità, 
dichiara
•	di essere iscritto all’Albo Professionale _____________________di _______________________ con il n.__________;
•	La sopracitata attività verrà svolta in assenza di vincoli di dipendenza da terzi, non è identificata quale attività commerciale o industriale e non comporta l’assunzione di cariche all’interno di società costituite a fine di lucro.
•	L’esercizio del predetto incarico verrà svolto al di fuori dell’orario di servizio e non pregiudicherà l’assolvimento da parte del sottoscritto di tutti gli impegni derivati dalla propria funzione.
•	Dichiara di essere consapevole dell’obbligo di legge a carico del soggetto conferente, pubblico o privato, di comunicare all’istituto di servizio, i pagamenti di qualsiasi compenso effettuati al dipendente, entro 15 giorni dalla data di corresponsione.
•	di essere a conoscenza delle disposizioni, in materia di incompatibilità, dettate:
•	 dall’art. 508 c. 10 del D.Lgs 297/94;
•	 dalla circolare Presidenza del Cons. Ministri Dip. Funzione Pubbl. n. 3 del 19/02/97;
•	 dalla Circolare Dip. Funz. Pubblica n. 6/97;
•	 dal Decreto Legislativo 30 marzo 2001, n. 165 – Norme generali sull’ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche – art. 53 – Incompatibilità cumulo impieghi e incarichi;
•	 dalla nota Miur prot. n. 1584 del 29/7/2005;
•	 dalla legge n. 190 del 6/11/2012.
•	Il sottoscritto si impegna ad adoperarsi per rendere possibile a codesto Ufficio la conoscenza di ogni notizia utile per gli adempimenti connessi all’Anagrafe delle prestazioni; a tal fine comunica i seguenti dati:

Denominazione conferente
		
Tipo soggetto (di diritto pubblico / privato)
		
Codice fiscale conferente
		
Data conferimento incarico
		
Incarico conferito in applicazione di una specifica norma (SI / NO)		
Se SI completare (Legge/D.L./D.M.): 	n.               del                    art.          comma	
Data inizio incarico
		
Data fine incarico
		
Importo (previsto / presunto)
	€ 	

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 del 28/12/2000, n. 445 sulle responsabilità penali in caso di dichiarazioni mendaci e si obbliga, all’occorrenza, a comunicare qualsiasi variazione.

Data _________________________ 				Firma ______________________________

Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.