AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO
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OGGETTO: Comunicazione assenza per malattia.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
 
     Insegnante 			 T.D. 		T.I 

     Personale A.T.A. 		 T.D. 		T.I 

COMUNICA
che sarà assente per malattia: 
dal ______________________ al ____________________ 
dal ______________________ al ____________________  
dal ______________________ al ____________________  
per complessivi giorni  _____________

Allega: □ certificato medico  
             □ certificazione di ricovero ospedaliero 
             □ certificazione di visita specialistica o accertamenti diagnostici 

Luogo e data,									          Firma

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Visto:
□ SI AUTORIZZA 	□ NON SI AUTORIZZA  
                                                                                            		         IL DIRIGENTE SCOLASTICO
           
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