AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO:
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Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________in servizio presso codesta Istituzione Scolastica in qualità di:
   			Docente                      			 ATA
con contratto di lavoro a tempo:
   			indeterminato           determinato             full time                part time
presso la scuola di (indicare il plesso)  ___________________________________, in congedo per maternità                         
CHIEDE
Per assistere i propri figli, con età superiore a otto anni, coniuge, parenti e affini disabili in situazione di gravità:
•	di usufruire dei giorni di permesso mensile (massimo tre) (art. 33, comma 3, legge 104/92) e della relativa indennità nelle giornate di lavoro dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ 

Per assistere figli fino a tre 3 anni di età disabili in situazione di gravità:

•	di usufruire del prolungamento del congedo parentale (articolo 33 decreto legislativo 151/2001) e della relativa indennità nei seguenti periodi:

dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _  
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _  
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
•	di usufruire delle ore di permesso giornaliere (articolo 42 comma 1 decreto legislativo 151/2001) e della relativa indennità nei seguenti periodi:
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _  
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
•	di usufruire dei giorni di permesso mensili (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) nelle giornate dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
Per assistere figli di età compresa tra i tre e gli otto anni di vita disabili in situazione di gravità:
•	di usufruire del prolungamento del congedo parentale (articolo 33 decreto legislativo 151/2001) e della relativa indennità nei seguenti periodi:
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _  
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _  
dal _ _ _ _ _ _ _ _ _  al _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
•	di usufruire dei giorni di permesso mensili (massimo tre) (articolo art. 33, comma 3 legge 104/92) nelle giornate dal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ al _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Il/La sottoscritto/a altresì 
DICHIARA
•	che nessun altro familiare beneficia dei permessi o dei riposi per lo stessa persona disabile in situazione di gravità
•	che l’altro genitore beneficia dei permessi giornalieri per la stessa persona disabile in situazione di gravità alternativamente con il sottoscritto, nel limite massimo di tre giorni complessivi tra i due genitori
•	che nessun altro familiare beneficia del congedo straordinario per lo stessa persona disabile in situazione di gravità
•	che l’altro genitore beneficia del congedo straordinario per la stessa persona disabile in situazione di gravità 
•	che la persona disabile in situazione di gravità non è ricoverata a tempo pieno
•	che la persona disabile in situazione di gravità  è ricoverata a tempo pieno, ma i sanitari della struttura  hanno richiesto la mia presenza (allego documentazione)
•	che il/la signor/a _______________________________________________________________ (1) è in stato di handicap in situazione di gravità accertato dalla Commissione (art. 4, comma 1, della legge n.104/1992) di ____________________________________________ 
•	di essere nella seguente relazione di parentela con la persona disabile in situazione di gravità:
padre 	madre     fratello    sorella     figlio     coniuge
. . .
parente entro il secondo grado 		affine entro il secondo grado
(spuntare le voci interessate)
•	di essere  parente/affine di terzo grado della persona disabile in situazione di gravità ma che la stessa:
non è coniugata     è vedova     è coniugata, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età
è coniugata, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante   è stato coniugata, ma il coniuge è deceduto
è separata legalmente o divorziata    è coniugata, ma in situazione di abbandono
ha uno o entrambi i genitori deceduti     ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età
ha uno o  entrambi i genitori affetti da patologia invalidante
(spuntare la voce interessata)
dati del coniuge della persona disabile in situazione di gravità (1) :
Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ 
dati dei genitori della persona disabile in situazione di gravità (1) :
Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ 
•	Di risiedere in comune situato a distanza stradale pari o inferiore a 150 km rispetto alla residenza della persona disabile in situazione di gravità
•	Di risiedere in comune situato a distanza stradale superiore a 150 km rispetto alla residenza della persona disabile in situazione di gravità
In caso il richiedente fruisca/intenda fruire dei permessi anche per altro disabile in situazione di gravità:
•	di essere nella seguente relazione di parentela con la persona disabile in situazione di gravità:
padre 	madre     fratello    sorella     figlio     coniuge
(spuntare la voce interessata)
•	di essere parente/affine di secondo grado della persona disabile in situazione di gravità ma che la stessa: 
non è coniugata     è vedova     è coniugata, ma il coniuge ha compiuto 65 anni di età
è coniugata, ma il coniuge è affetto da patologia invalidante   è stato coniugata, ma il coniuge è deceduto
è separata legalmente o divorziata    è coniugata, ma in situazione di abbandono
ha uno o entrambi i genitori deceduti     ha uno o entrambi i genitori con più di 65 anni di età
ha uno o  entrambi i genitori affetti da patologia invalidante
(spuntare la voce interessata)
dati del coniuge della persona disabile in situazione di gravità (1) :
Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ 
dati dei genitori della persona disabile in situazione di gravità (1) :
Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ Cognome _____________________________________ Nome _____________________________ 
(1)	come da documentazione già presentata.
Mi impegno a comunicare all’Istituto qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni all’avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che, in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti. 
Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false.
Luogo e data							Firma

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