AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’ISTITUTO
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OGGETTO: Modulo autorizzazione attività di aggiornamento - formazione. 

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ dipendente di codesto Istituto con la qualifica di:
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C H I E D E
l'autorizzazione a frequentare il: 
□ Corso di Aggiornamento (specificare _______________________________________________) 
□ Convegno (specificare ___________________________________________________________) 
□ Seminario (specificare ___________________________________________________________) 
□ Altro (specificare ________________________________________________________________) 
che si svolgerà a: _________________________________________________________________ nei giorni: _____________________ dalle ore ________alle ore _________ 
autorizzazione (MIUR – USR –USP – altro)_________________________________________ 
Pertanto chiede di potersi assentare dal servizio scolastico nelle giornate e negli orari seguenti: 

dalle ore __________________ alle ore ________________ del giorno _____________________________
dalle ore __________________ alle ore ________________ del giorno _____________________________
dalle ore __________________ alle ore ________________ del giorno _____________________________

Luogo e data, __________________ 				   Firma dell’Interessato
                  						      ________________________________ 

VISTO: 
□ SI AUTORIZZA 	□ NON SI AUTORIZZA  

                                                                                                 IL DIRIGENTE SCOLASTICO
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