AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELLISTITUTO
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Il/La sottoscritt__ _________________________________________________________________________
in servizio  c/o codesta Istituzione scolastica in qualità di _________________________________ a tempo ______________________ , consapevole delle sanzioni penali e conseguenze previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n° 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria personale responsabilità,
D I C H I A R A

       

       

di              aver usufruito               voler usufruire 
di ______ giorno/i di permesso retribuito dal ______________ al ________________ per i seguenti motivi:
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In fede.
Luogo e data _____________________________                                                IL/LA DICHIARANTE

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Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.