Al dirigente scolastico 
 
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________
docente presso codesto Istituto 
CHIEDE
ai sensi dell’art. 4 comma 2 della Legge 8.3.2000, dell’art. 80 della Legge 388/2000 (finanziaria 2001), dell’art.  42 comma 5 del T.U. delle disposizioni legislative in materia di sostegno della maternità e della paternità di cui al decreto legislativo 26.3.2001 n. 151 nonché della circolare INPS n. 64 del 15.3.2001, di fruire di un periodo di congedo straordinario per assistere:
 il figlio/ la figlia  adottivo/a    affidato/a
 il fratello/la   la sorella   il padre  la madre  
in situazione di handicap grave dal ____/____/__________ al ____ /____/__________
A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’art. 46 del DPR 28.12.2000 n. 445
DICHIARA
quanto segue: 
1.	di essere:
                padre    madre    fratello    sorella    genitore adottivo/affidatario  
              di ___________________________________________________ handicappato/a con necessità  di 
assistenza continuativa e permanente; 
2.	di aver titolo a fruire dei benefici previsti dall’art. 33 della legge 104/92; 
3.	(solo nel caso di figlio/a handicappato/a maggiorenne convivente) che il padre/la madre
        _________________________________________________________________________ svolge la
seguente attività lavorativa __________________________________________________________
ovvero non lavora per i seguenti motivi _________________________________________________
4.	(solo nel caso di figlio/a handicappato/a maggiorenne convivente) di prestare assistenza in via continuativa ed esclusiva; 
5.	(solo   nel   caso   di   fratello/sorella)    di   essere   convivente   con   il   fratello/la sorella handicappato/a grave; 
6.	che il figlio/la figlia handicappato/a grave non presterà attività lavorativa durante il periodo di fruizione del congedo; 
7.	che per il periodo dal ____/____/__________ al ____ /____/__________ il padre/la madre non fruirà contemporaneamente del medesimo congedo straordinario; 
8.	di aver già fruito in precedenza nell’ambito del presente rapporto di lavoro o del precedente rapporto
di lavoro ________________________________________________ dei seguenti periodi di congedo
straordinario per assistere per assistere il figlio/la figlia adottivo/a, affidato/a, il fratello/la sorella convivente _______________________________________________________________________
Si allega:
•	copia fotostatica autenticata del certificato attestante l’handicap rilasciato dalla competente commissione medica in base alla Legge 104/92 operante presso l’ASL;
•	

Data..............................                                Firma ......................................................................................

Ai sensi dell’articolo 38, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata all’Ufficio competente unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore.