RICHIESTA TESSERA DI RICONOSCIMENTO MODELLO260 -BT
       Ministero dell’istruzione, dell’Università e della Ricerca 
Ufficio Scolastico Regionale del/la: _________________ 
                		 Direzione Generale Centro Servizi Amministrativi di ___________________ 

__ sottoscritto/a _________________________________________________________________ in attività 
di servizio presso _________________________________________________________________________ 
in qualità di____________________________________________ a tempo indeterminato/pensionato con la 
qualifica/categoria ________________________________ dal ____________________________________

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA Dl RICONOSCIMENTO - MOD. BT AL FAMILIARE

-	relazione di parentela ____________
cognome e nome___________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il ____/_______/ ______  prov. ________
residente in _____________________________ via_____
stato civile ___________________________________
statura ____________ capelli ______________ occhi __________segni particolari ______________ 
-	relazione di parentela ____________
cognome e nome___________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il ____/_______/ ______  prov. ________
residente in _____________________________ via_____
stato civile ___________________________________
statura ____________ capelli ______________ occhi __________segni particolari ______________ 
-	relazione di parentela ____________
cognome e nome___________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il ____/_______/ ______  prov. ________
residente in _____________________________ via_____
stato civile ___________________________________
statura ____________ capelli ______________ occhi __________segni particolari ______________ 
-	relazione di parentela ____________
cognome e nome___________________________________________________________________
Nato a _____________________________ il ____/_______/ ______  prov. ________
residente in _____________________________ via_____
stato civile ___________________________________
statura ____________ capelli ______________ occhi __________segni particolari ______________ 

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità: 
•	che nessuno dei propri familiari sopra indicati si trova in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della legge 1185/67 
•	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli alt,i documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio” 
•	che i dati trascritti corrispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci 
•	che le fotografie allegate sono relative ai propri familiari 

Data,___/___/________ 					  ___________________________________ 
(firma del richiedente)

1) Allegare alla domanda due esemplari della stessa fotografia di data recente formato tessera, su fondo bianco e a capo scoperto.
2) La fotografia non è richiesta per figli minori di anni dieci, salvo che la tenera non debba servire per l’espatrio.
3) La condizione di permanente inabilità al lavoro deve risultare da un certificato rilasciato da un sanitario fiscale dell’Amministrazione in base alle norme vigenti per le pensioni e la concessione delle quote di aggiunta di famiglia
4) Analogamente a quanto stabilito per l’espatrio dei titolari di passaporto ordinario, il soggiorno per turismo nei Paesi consentiti (Austria, Belgio, Francia, Grecia, Lussemburgo, Malta, Olanda, Principato di Monaco, Repubblica Federale Tedesca, Svizzera, e Turchia) non potrà superare il periodo di tre mesi, il soggiorno superiore a 3 mesi, anche per motivi di servizio, deve essere autorizzato dai locali organi di polizia.
5) In caso di smarrimento del documento si è soggetti all’obbligo di notificare alla propria Amministrazione, mediante circostanziata denuncia in carta semplice, l’avvenuto smarrimento.
6) “Le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali. -La firma deve essere autenticata a cura dell’ufficio di appartenenza o comunque a cura dell’ufficio che riceve la domanda — Legge 4 gennaio 1968 n. 15.